Os entorses do tornozelo são uma das lesões mais frequentes na prática do ortopedista.
Os ligamentos são estruturas que unem um osso ao outro, cuja função é, basicamente, manter os ossos nos lugares onde eles devem permanecer. Quando existem lesões ligamentares, a consequência principal é que a articulação em questão consegue realizar movimentos que, na verdade, não deveriam ser realizados, justamente pela falta de restrição ligamentar.
Nosso tornozelo possui, basicamente, dois conjuntos de ligamentos principais, os ligamentos mediais (da face interna do tornozelo) e os ligamentos laterais (da face externa do tornozelo).
Os ligamentos mediais são mais resistentes, e sofrem lesões e rupturas geralmente em traumas mais graves, como quedas de altura ou acidentes automobilísticos.
Na prática esportiva, os ligamentos mais comumente lesionados são os ligamentos laterais, em especial o fíbulo talar anterior e o fíbulo calcâneo.
Os mecanismos mais comuns são os entorses em inversão por queda com pé invertido sobre o pé de outra pessoa ou a pisada invertida por buracos no solo.
Os entorses são dividos em 3 graus de intensidade: o grau 1 (leve), o grau 2 (moderado) e o grau 3 (grave).
No grau 1, os ligamentos laterais sofrem estiramento, sem rupturas de suas fibras. O tornozelo pode apresentar uma dor leve a moderada, e o paciente geralmente consegue realizar carga após a lesão.
No grau 2, os ligamentos laterais sofrem ruptura parcial. O tornozelo apresenta dor de moderada a grave, e o paciente pode apresentar dificuldade significativa para a realização de carga após a lesão.
No grau 3, os ligamentos laterais sofrem ruptura total ou subtotal. O tornozelo apresenta dor e edema graves, e o paciente geralmente não consegue realizar carga imediatamente após a lesão.
A avaliação de urgência deve ser complementada, a critério médico, por exames de imagem, como as radiografias, nas quais se detectam a presença ou ausência de fraturas associadas; as radiografias com stress, nas quais se detectam instabilidades articulares; e a tomografia computadorizada, onde as hipóteses de fraturas duvidosas são confirmadas ou descartadas.
A ressonância magnética, apesar de se tratar de um exame que pode demonstrar a presença ou ausência de lesões de cartilagem, de ligamentos, de tendões e a presença de microfraturas ou fraturas ocultas, não necessariamente são solicitadas em regime de urgência, podendo ser realizadas no acompanhamento, em regime ambulatorial.
O tratamento inicial é resumido pela sigla PRICE (em inglês), que respresenta a realização de: protection (proteção), rest (repouso), ice (crioterapia – gelo), compression (compressão para evitar edema excessivo) e elevation (elevação também para evitar edema excessivo).
O período de imobilização também é uma área de certa controvérsia. No passado, preconizava – se a imobilização por 6 a 8 semanas (período de cicatrização dos ligamentos). A imobilização prolongada gerava significativa redução do trofismo muscular e redução da amplitude de movimentos, o que prejudicava em muito a reabilitação do paciente lesionado. O conceito mais moderno é de se utilizar a imobilização apenas pelo tempo em que o paciente necessita da mesma por conta da dor, ou seja, a reabilitação deve ser iniciada o mais precocemente possível, e a imobilização deve ser retirada assim que o paciente suportar permanecer sem ela, e desde que não haja risco aumentado de ocorrer novo entorse.
E a cirurgia? Quando deve ser realizada?
A grande maioria dos entorses apresenta boa evolução, desde que respeitada a reabilitação física, permitindo que o paciente realize suas atividades diárias sem maiores problemas.
Em alguns casos, no entanto, o paciente pode evoluir com sintomas de instabilidade, desde casos mais graves, nos quais o paciente apresenta entorses de repetição, até casos mais leves, em que a pessoa pode apresentar dor ou dificuldade para a realização de atividades esportivas. Nestes casos, o tratamento cirúrgico é indicado.
As modalidades de tratamento cirúrgico para as lesões ligamentares do tornozelo serão abordadas em novo post, ok?
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Um abraço e até a próxima!
